Skatter & Välfärd nr 3/1998 

Två problembilder av svensk sjukvård är - en aning förenklat - förhärskande. Den första - omhuldad av massmedia - är att "krisen" märks genom trängsel i korridorer, felbehandling och brist på pengar. Receptet är vanligen "ökade resurser": mer personal, ökade anslag och politiker som förstår situationen, dvs ökar anslagen. Däremot saknar dessa utsagor, som stöds av många politiker och sjukvårdspersonal, vanligen all slags systemkritik. Sjukvården är egentligen bra, bara den fick gott om resurser och sköttes som "före nedskärningarna". Några systemförändringar behövs inte. Tvärtom avfärdas sådana diskussioner; "nu ska vi ägna oss åt patienterna och inte hålla på med trendiga omorganisationer".

Beskrivningsmodell nr två har sin hemvist bland forskare, ekonomer och ett fåtal politiker. Här ser man de yttre störningarna i form av väntetider och trängsel som effekter av mer grundläggande fel: planhushållning, monopolproduktion, svag konsumentposition och dåligt management skapar erfarenhetsmässigt alltid problem i "kundrelationen". Här lyfts t.ex fram landstingens svaga ägarroll. Sett ur denna kritiska synvinkel fungerar sjukvården i vardagslag förvånansvärt väl - om vi bortser från att alla berörda borde kunna få ut betydligt mer av de använda resurserna.

Vad vi saknar i Sverige är någon som kan koppla de båda perspektiven till varandra. För som alla egentligen borde inse beror köer, "semesterkaos", inställda operationer och andra störningar på att hela sjukvårdssystemet är otidsenligt organiserat och managerat. Budgetminskningar blir svåra att hantera i ett stelbent system. Då resulterar de sig i ransonering och sänkt kvalitet i bemötandet. "Vårdskris" ropar kvällstidningarna. Logiska konsekvenser av systemfelet, säger forskarna.

Den svenska utvecklingen är inte på något sätt unik - tvärtom. Hela Västeuropa präglas av samma mönster. Under tidigt 1990-tal sökte de politiska majoriteterna i de flesta länder framför allt öka effektiviteten i sjukvården genom höjd produktivitet och ökad handlingsfrihet för producenterna. Redskapet var s.k interna köp/säljmarknader inom en yttre, oftast offentlig finansiering,, incitamenten ersättning per utförd prestation och möjlighet att förändra organisationen inom sjukhusenheten. Låt oss slarvigt kalla detta en "marknadslösning".

Under de senaste åren har pendeln svängt tillbaka, beroende på en kombination av förändrade politiska förhållanden och reaktioner från sjukvårdsadministrationen (alla uppskattade inte "marknadiseringen"). Marknadstänkandet har ersatts av "samverkan", där motiven till produktionsökning och avtal mellan beställare och utförare försvagats. Mer traditionella styrmedel har åter kommit i ropet, men utan att marknadssignalerna helt sopats under mattan.

Resultatet är på de flesta håll en betydande oklarhet om vad som gäller. Denna situation gagnar naturligtvis varken systemet eller konsumenterna, dvs gamla och sjuka.

Sverige avviker inte från mönstret. Den Sturm und Drang för marknadslösningar, som kännetecknade mandatperioden 1992-94, avlöstes av först "återställeri" och därefter av - enligt min tolkning - tillagande pragmatism vid val av medel inom en ram av s.k solidarisk finansiering (landstingsskatt) och s.k demokratisk kontroll (beslut i olika politiska instanser). Det har skett utan att de interna marknaderna hann få verklig chans att prövas seriöst; strukturförändringar av denna omfattning genomförs och utvärderas inte på ett par år.

För tillfället ägnar landstingen stor energi åt att skapa starkare underlag för sjukvården (sammanslagning av landsting till regioner) eller att slå ihop flera sjukhusenheter till en gemensam organisation (bl.a för att kringgå konsumentmotstånd mot avveckling av fysiska sjukhus).

Försöken att med avgifter och andra åtgärder styra patientflödena har brutit samman inför det växande trycket mot politikerna. Dessas svar är olika slags tillgänglighetslöften (främst "vårdgarantier"), som försvårar sedvanliga planeringsförfaranden. Tydligast är slopandet av avgifter för barnsjukvården, som återinfört 80-talets långa köer vid sjukhusens akutmottagningar.

Samspelet primärvård - slutenvård fungerar fortfarande på det hela taget illa och kopplingen äldreomsorgens sjukvårdsbehov är ännu svagare. Det är mycket av förklaringen till "vårdskandalerna" vid en rad sjukhem; föga förvånande går det inte att sköta svårt sjuka åldringar utan medicinsk kompetens och resurser.

Vilket av de båda perspektiven kommer då att "vinna"? Kommer politikerna att lyssna till kraven på systemförändringar eller från "sjukhuskramarna" ?

Låt mig försöka ett svar genom att ställa några retoriska frågor:

Den internationellt sett starkaste förändringsmekanismen är nya, kraftfulla konsumentkrav. Medan vår föräldrageneration var tacksamma över att doktorn efter tre timmar väntan alls ägnade dem uppmärksamhet kommer 70- och 80-talisterna att ha helt andra förväntningar. Alla värderingundersökningar visar att dagens unga vårdkonsumenter kräver hög tillgänglighet, möjlighet till "medbedömning" vid val av behandling, second opinion från andra experter, minimala väntetider och "glapp" under vårdkedjan osv. Rättsprocesserna kommer att bli fler. Med andra ord samma krav som konsumenter inom andra servicebranscher ställer.

Man kräver att bli sedd och tagen på allvar. Fungerar sjukvården inte begär man alternativ och godtar inte svar som att "du tillhör inte vår vårdcentral". Konsumentinformationen ska vara utförlig och redovisa vilka möjligheter som står till buds och låta konsumenten välja vad som passar henne bäst. En EU-marknad för sjukvård är i vardande; EU-medborgaren kan låta sig behandlas var som helst inom unionen och utgå från att hemlandet står för kostnaden.

Systemet har börjat söka möta kraven genom t.ex patientgaranti, rätt att söka vård över hela landet och signaler om bättre information. Men kommer det att räcka? Knappast!

Hela den svenska vårdsektorn står inför stora rekryteringsbehov under kommande år. Genomsnittsåldern är hög på grund av långvarigt anställningsstopp. Vad som upplevs som en illa betald och hanterad krisbransch skall nu skapa intresse för vårdutbildning och -anställning. Detta är ett volymproblem - men också en fråga om kvalitet.

Skall sjukvården klara att arbeta mer konsumentinriktat och med sannolikt mindre resurser måste arbetsorganisationen förändras i riktning mot ökat ansvar för den enskilda medarbetaren. Denna process har pågått flera år men hittills har ökat ansvar inte resulterat i bättre ersättning, en utveckling som måste komma. En förutsättning för att kunna konkurrera om motiverade medarbetare är att dessa får betydligt mer tillbaka än hittills. Den traditionella basen för vårdrekrytering - hemmafruar till industriarbetare - finns inte längre. I framtiden måste vårdsektorn konkurrera på lika villkor.

Det gäller inte minst management. Alla har vi kunnat se hur sjukhusdirektörer landet runt sparkats eller sagt upp sig inför - som man upplever det - otydliga ägare, motsägelsefulla signaler och politisk klåfingrighet.

Dagens ägare - landstingen - har svårt att utöva sitt ägaransvar. Vilken ansvarsfull ägare skulle misshushålla så med medarbetarna och tvinga produktionen att arbeta med föråldrade strukturer som tar resurser från verksamheter som borde prioriteras? Vilken ansvarsfull ägare skulle blockera införandet av oomtvistat effektivare driftformer? Fortfarande är S:t Göran landets enda bolagiserade sjukhus...

Landstingen ryggar för att pröva professionella ägarformer. Därmed säger man också nej till erfarenheter och influenser från sjukvård i företagsform. Ändå finns både stora och små privatägda svenska sjukvårdsföretag, som visat sig kunna driva sjukvård effektivare än det offentliga. Internationellt förekommer stora koncerner, vars kunskaper borde vara naturliga att ta tillvara. För tvärtemot den svenska vulgäruppfattningen talar globala erfarenheter för att sjukvårdsproduktionen bör drivas av företag; sedan kan olika strukturer användas för finansiering, utvärdering mm. För första gången finns nu en sjukvårdsproducent på den internationella topp-100-listan över storföretag.

Är det troligt att en föråldrad organisation med stora brister i personalledning och management kommer att klara nästa årtiondes rekryterings- och fortbildningsbehov? Detta borde vara en högaktuell uppgift för den kommission som nu tillsatts för att hantera personalfrågorna.

En tredje utmaning gäller finansieringen. Här ser jag inga omedelbara svårigheter, men väl på några års sikt. Allt talar för att främst harmoniseringen av skattetrycket inom EU efterhand kommer att framtvinga skattesänkningar i Sverige. Det är svårt att se att de inte kommer att påverka sjukvården. Denna kommer att få bedrivas med mindre resurser, samtidigt som kostnaderna kommer att stiga främst genom att befolkningen åldras och blir mer vårdkrävande men också genom att nya, effektiva och dyra behandlingsmetoder tas i bruk.

En effekt blir krav på effektivare sjukvårdsorganisation, en annan att behovet av kompletterande finansiering växer. Försäkringslösningar kommer - oavsett politiska majoritetsförhållanden - att introduceras.

Eller tror någon att tillfälliga statsbidrag löser problemet? Eller att en organisation med dagens systemfel av egen kraft förmår bli långt effektivare? Man bör komma ihåg att merparten av den minskning, som skett under de tio senaste åren av sjukvårdens BNP-andel, beror på att den s.k långvården kalkylmässigt var en del av sjukvården medan dagens äldresjukvård (sjukhem) definieras som en primärkommunal verksamhet. Minskningen från nio till sju procent av BNP är alltså snarare en bokföringsoperation än bevis för bred effektivitetsökning.

Hur skall då morgondagens sjukvård se ut? Svaret är: den som det visste. Det kan naturligtvis låta slarvigt, men är egentligen logiskt. För få vet hur den nya strukturen skall se ut. Däremot är det lättare att ange viktiga förändringsparametrar:

Sjukvården måste bli en förstklassig serviceorganisation, som kan ta hand om en alltmer heterogen befolknings alltmer individualistiska krav. Detta är en fråga om legitimitet (särskilt om en politisk majoritet vill att en och samma sjukvård skall täcka alla behov).

Sjukvården måste tillgodose konsumenternas krav på tillgänglighet, service och kvalitet genom att minimera dagens höga kvalitetskostnader i form av väntetider, avbrutna vårdkedjor, onödig informationssökning, dåligt samband mellan vårdformer etc. Då frigörs resurser för prioriterade insatser.

Sjukvården måste - i likhet med andra stora tjänsteproducenter som vill överleva - skaffa sig tydliga ägare som anger mål för verksamheten och bemanna organisationen med kvalificerat, betrott management och motiverade medarbetare. Friheten måste vara stor att utforma sjukvårdsproduktionen efter vad konsumenterna kräver, inte vad politikerna tycker.

Sjukvården måste bli en öppen organisation, där offentligägda funktioner och enheter samverkar med privatägda. Dessa kan i sin tur vara såväl vinstgivande som ideella. Mest ändamålsenligt vore att landstingen blev beställare, som anlitade den mest konkurrenskraftiga producenten, oavsett ägande. Först när tydlig boskillnad görs mellan politiker och professionella beställare kommer rationella beslut att fattas.

Sjukvården måste till sist - för att tangera ytterligare en aspekt - ses som en tjänsteproducent med stor, outnyttjad potential när det gäller framväxt av svenska specialistföretag. Förutsättningar finns i form av nära samarbete mellan forskning, sjukvård och läkemedelsindustri/medicinsk teknik. Hittills har det offentliga visat sig oförmögen att exportera svensk sjukvård, trots omvärldens intresse. Politiskt styrda organisationer är dåliga exportörer - intressekonflikterna blir vanligen övermäktiga.

Jag efterlyste inledningsvis någon som kan göra kopplingen mellan systemfel och uppenbara krissignaler. Detta samband kommer efterhand att bli alltmer uppenbart när konsumenterna kräver service och vård som förutsätter bättre resursutnyttjande, medarbetarna tydligare spelregler och belöning för ansvar och kompetenshöjning och skattebetalarna tydligare välfärdstjänster för sina pengar. Inför detta tryck måste sjukvårdsorganisationen förändras. Förmår den inte anpassa sig blir sjukvården ett första rangens politiskt trovärdighetsproblem och det lär varje majoritet vilja undvika. Svaret kommer därför att ge sig självt. Det kan låta sangviniskt, men om förändringstryckt hålls levande kommer anpassningen att ske.

Konsumenter, skattebetalare och folkvalda har här gemensamma intressen. Det talar för att morgondagens sjukvård kommer att fungera bättre - trots mindre skattepengar.

Redan efter höstens val räknar jag med att de första stegen kommer att tas, oavsett majoritetsförhållanden. Driftfrågorna kommer att avdramatiseras under nästa mandatperiod; vem som gör vad blir snabbt mindre kontroversiellt (inom ramen för offentlig finansiering och övergripande politisk styrning; den senare blir dock alltmer fiktiv under trycket från faktorerna ovan). Då kommer sjukhusbolag med olika ägarbild, närmare samverkan mellan offentliga och privata producenter, outsourcing av sjukvårdens kringverksamheter och sannolikt även debut för den första utlandsägda producenten.

Johan Hjertqvist